▎“箱根說康養(yǎng)2021” 系列文章之十二

康養(yǎng)怎么做，2021聽箱根說。

心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)誕生于西方國家，發(fā)展至今已有百年歷史，其臨床價值在國際上得到充分肯定。中國的心臟康復(fù)開展得較晚，只有30余年，目前還處于發(fā)展階段，但心臟康復(fù)發(fā)展是必然趨勢。

去年11月，我國開始組織冠脈支架集中帶量采購，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右。這對我國心臟康復(fù)發(fā)展，無疑是一個利好消息。

但值得注意的是：心臟康復(fù)的對象并不只有病人，它還包括健康人、亞健康人和病人三個群體。也即是說，在“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)”這一完整的醫(yī)學(xué)鏈條中，“預(yù)防和保健”，對人體的心臟康復(fù)同樣具有不可小覷的作用。

那么，具有“休養(yǎng)、療養(yǎng)、保養(yǎng)”三大作用的溫泉，在心臟康復(fù)中能發(fā)揮作用嗎?本期，我們一起來詳細探討。

作者：張勇

箱根集團總裁助理、策劃中心總經(jīng)理

特別鳴謝：感謝中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會水中運動療法學(xué)組心臟醫(yī)學(xué)專家、國際水中康復(fù)協(xié)會中國分會(IATA-CHINA)特聘專家劉東主任對本文章的指導(dǎo)審核。

2020年11月5日，國家有關(guān)部門在天津舉行了首次高值醫(yī)用耗材冠脈支架集中帶量采購工作，支架的平均單價由1.3萬元左右下降到約700元，并于2021年1月1日正式實施。

2021年5月22日，央視《新聞?wù){(diào)查》欄目推出了一期叫《支架降價之后》的節(jié)目，專門調(diào)查了心臟支架降價之后對醫(yī)療行業(yè)和老百姓的影響?？赐曛螅业母杏X：信息量很大、心臟康復(fù)的春天要來了!

這期節(jié)目透漏出一個很重要的信息是：在支架降價之前，由于存在比較大的經(jīng)濟利益，所以在臨床治療中有一定程度的“過度醫(yī)療”問題，有些可以不用支架的情況，也給病人用了支架。

而在支架降價之后，沒有了經(jīng)濟利益的干擾，臨床治療更多的開始向醫(yī)療的本質(zhì)回歸，醫(yī)生更多的根據(jù)病人的病情來決定是不是要用支架，在這樣的情況下，大家越來越意識到，很多心血管疾病是可以通過心臟康復(fù)來進行預(yù)防、治療和改善的，而不是一定要積累到一定程度，心梗的風(fēng)險很大了，再去開刀做手術(shù)，可以有其它的選擇，甚至是更好的選擇，可以把健康掌握在自己手里!

在看這期節(jié)目的過程中，我感受最深的幾點：

一是經(jīng)濟并不寬裕的急性心梗病人被搶救過來后，知道一個支架只要幾百塊錢時的如釋重負。

二是一位平時身體健康，沒有任何癥狀的人偶然的檢查中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是中重度冠脈狹窄，但他并沒有放支架，而是通過科學(xué)的心臟康復(fù)，跑起了馬拉松，第一次跑半馬就跑進了兩小時，然后又逐步跑起了全馬。這是他自己也完全沒有想到的，從他剛開始檢查出心臟有問題時的“不敢走路了，突然之間任何運動都不敢有了”，“生活都灰暗了”到跑全程馬拉松，這徹底顛覆了我們對心臟病和心臟病人的慣常印象和固有認(rèn)識，也讓我們深刻認(rèn)識到了心臟康復(fù)、科學(xué)預(yù)防的巨大作用。

懷著巨大的好奇心，我梳理了國內(nèi)心臟康復(fù)的部分相關(guān)資料，與大家分享。

首先想說明的是，心臟康復(fù)的對象并不只是病人，而是包括健康人、亞健康人和病人三個群體。對于健康人和亞健康人來說，需要每天對心臟功能進行養(yǎng)護，從而獲得和維持一個好的身體。對于病人來說，盡可能好的心肺功能可以為進一步康復(fù)治療與訓(xùn)練創(chuàng)造基本的身體條件，對疾病恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)起到積極作用。

所以，這篇文章并不是談怎么治病的，而是希望心臟康復(fù)的理念和方法可以對我們健康和亞健康人群的保健養(yǎng)生起到參考借鑒作用。心臟康復(fù)作為專業(yè)醫(yī)療行為，一定要在專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行。

Part.1

心臟康復(fù)簡介

最早的心臟康復(fù)主要針對急性心梗的治療。在上個世紀(jì)40年代之前急性心肌梗死患者被要求絕對臥床2個月，之后大量文獻報道對延長臥床效果提出質(zhì)疑，美國醫(yī)生Lown等首先提出了“椅子療法”，讓患者“坐椅”可以減少靜脈回流和減少心肌耗氧量。

1964年，WHO成立了心血管康復(fù)委員會，并提出心臟康復(fù)的定義。1973年美國醫(yī)生Wenger 發(fā)表了以運動療法為基礎(chǔ)的AMI 7步程序，確立了現(xiàn)代心肌梗死的康復(fù)療法。

在80-90年代冠脈搭橋和冠脈介入治療發(fā)展后，大量的病人需要康復(fù)，心臟康復(fù)得到大大的發(fā)展。隨著時間的推移，急性心梗救治技術(shù)不斷提高，心肌梗死住院時間逐漸縮短，從20世紀(jì)70年代平均住院14天，到80年代的10天，再到21世紀(jì)初無并發(fā)癥急性心肌梗死患者住院時間縮短為4-5天，心臟康復(fù)也隨之逐步建立了完善的患者住院、出院后在嚴(yán)格醫(yī)療監(jiān)測下運動訓(xùn)練以及家庭或社區(qū)規(guī)范的康復(fù)計劃。2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會將心臟康復(fù)定義為綜合的長期計劃——持續(xù)性醫(yī)療。

國際上，日本、美國、歐洲各國都已認(rèn)識到心臟康復(fù)對心血管病患者預(yù)后的重要價值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險范疇，實現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)體系。

國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開始于上世紀(jì)80年代，1991中國心臟康復(fù)學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會成立，奠定了中國心臟康復(fù)發(fā)展的基礎(chǔ)，尤其在近幾年進入發(fā)展快車道，從2012年全國僅有8家心臟康復(fù)中心，到現(xiàn)在有500多家。

越來越多的專家已經(jīng)認(rèn)識心臟康復(fù)的重要性，現(xiàn)在國內(nèi)諸多學(xué)會都成立心臟康復(fù)專業(yè)委員會。但整體來看，我國開展心臟康復(fù)的醫(yī)院多數(shù)集中在東南沿海經(jīng)濟發(fā)展較好地區(qū)，西北西南地區(qū)基本空白。我國開展心臟康復(fù)醫(yī)院的數(shù)量從分布密度上看只有13.2個/100百萬人口，仍遠遠低于發(fā)達國家水平。

目前“中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會水中運動療法學(xué)組”以及“國際水中康復(fù)協(xié)會中國分會(IATA-CHINA)”等機構(gòu)也在心臟康復(fù)水中療法方面做了大量的研究，采用水中心臟康復(fù)療法，解決了很多高危患者和特殊患者無法進行傳統(tǒng)陸地心臟康復(fù)的問題，例如合并膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、腰椎術(shù)后以及部分年齡較大但同時需要心臟康復(fù)治療的患者。

心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)誕生于西方國家，發(fā)展歷史已有百年，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受并大力推廣的過程，臨床價值在國際上得到充分的肯定，發(fā)展心臟康復(fù)是必然趨勢。中國心臟康復(fù)開展的比較晚，只有30余年，目前還處于發(fā)展階段，這與社會需求、傳統(tǒng)觀念和醫(yī)療保險體制有關(guān)。在國家集中采購、心臟支架大幅降價的情況下，以及隨著國人健康保健意識的提高，心臟康復(fù)必然迎來大的發(fā)展。

Part.2

溫泉心臟康復(fù)簡介

在這樣的大背景下，溫泉在心臟康復(fù)中能起到作用嗎?能起到什么樣的作用呢?

首先，我們可以明確：溫泉水療是心臟康復(fù)非常好的方式，甚至可能是最好的方式。溫泉療法是目前國際上效率最高的心血管疾病康復(fù)方法，它將溫度水療、化學(xué)水療和機械物理水療融于一體。在法國、奧地利等歐洲國家，溫泉療法是進入國家醫(yī)療保險目錄的正式療法，在數(shù)百年前這些國家的皇室成員就開始采用溫泉療法治療心血管等相關(guān)疾病。

十九世紀(jì)，歐洲就有利用碳酸泉治療心臟病的記載，碳酸泉一直被譽為“心臟之湯”。在中國、俄羅斯、日本等國家的溫泉療養(yǎng)實踐中，也涌現(xiàn)出了很多利用溫泉治療心血管系統(tǒng)疾病的產(chǎn)品以及相關(guān)論文。

今年4月29日在重慶舉辦的“溫泉康養(yǎng)文化與水中運動康復(fù)高端論壇”上，著名心血管專家劉東醫(yī)生在《心肺康復(fù)與溫泉康養(yǎng)的融合》的演講中，明確提出了“溫泉水療是心肺康復(fù)的最好方式”的觀點。

劉東主任指出：水療分為溫度水療、化學(xué)水療和機械物理水療。溫泉水療是集這三種水療為一身的最好的心臟康復(fù)方式。

相關(guān)論文和臨床研究表明：

在30-34℃的水溫中，心率降低約8次，較低的心率減輕心室充盈，延長舒張時間，改善心肌灌注，并與改善收縮功能有關(guān)。

站立在齊脖深的水中，中心血量增加約700ml，1/3進入心臟，2/3進入肺部。進入心臟的血液，會提高肌動蛋白和肌球蛋白活動效率，使得人體有效循環(huán)血量增加約35%。

通過水中運動訓(xùn)練，左心室攝血分?jǐn)?shù)由約31提高到約35。

通過水中運動訓(xùn)練，治療組的有氧梅脫值由約14.3提升到約15.3。梅脫值每提升一個單位，全因死亡率下降12%。

水中訓(xùn)練后心室功能的改善

水中訓(xùn)練在運動能力和耐力方面的效果分析

大家可以點此鏈接觀看劉東教授的演講視頻：《劉東：溫泉水療是心肺康復(fù)的最好方式》

其次，能起到什么樣的作用呢?

溫泉對人體心血管系統(tǒng)的作用主要是通過化學(xué)效應(yīng)(溫泉中含有的礦物質(zhì)成分)和物理效應(yīng)(溫度、靜水壓力等)來實現(xiàn)。在具體應(yīng)用上有水中運動康復(fù)技術(shù)。

1. 溫泉的化學(xué)效應(yīng)

不是所有的溫泉都對心血管系統(tǒng)有益處，能產(chǎn)生作用的主要包括以下幾種：

碳酸泉(二氧化碳泉)

既能保護又能鍛煉心臟的“心臟泉”

19世紀(jì)歐洲就有用碳酸泉治療心臟疾病的記載，因此碳酸泉在歐洲也被稱為“心臟泉”。

碳酸泉又名二氧化碳泉，指在一升水中碳酸氣(CO?)的含量在1g以上。當(dāng)水溫為32℃、二氧化碳濃度為每升500毫克時，人體內(nèi)的血流量開始增加，二氧化碳濃度為2000毫克時，血流量達到最高。

二氧化碳氣體很容易通過皮膚吸收進入人體，使得血液中的CO?含量增高，身體會發(fā)出氧氣不足的信號，為了將大量含有氧氣的新鮮血液送到身體各部位，體內(nèi)會分泌極少量的一氧化氮，使血管發(fā)生擴張，從而促進血液循環(huán)。

泡浴碳酸泉時皮膚毛細血管擴張，皮膚潮紅，導(dǎo)致內(nèi)臟血液流向體表，體外周循環(huán)血量可增加30%，從而減輕了心臟負擔(dān)。浴后血液中CO?濃度下降，靜脈張力也隨之下降，血液積存在靜脈中，而使血液循環(huán)量減少，對心臟功能既有保護作用，又有鍛煉作用。

氡溫泉

既能降血壓也能升血壓的放射泉

泉水中氡(Rn)的含量達到111貝克每升以上者，稱為氡泉。氡泉在我國較為常見，但多為低氡泉。

對心臟血管的影響：泡浴氡泉后皮膚內(nèi)產(chǎn)生一種血管活性物質(zhì)，使皮膚血管先收縮再擴張。氡泉浴能增強心臟的排血量，使心率變慢。氡泉浴后使血壓下降，一般入浴后數(shù)分鐘開始下降，至10-15分鐘達最高值。

高血壓病人浴后血壓下降，但低血壓病人，浴后血壓卻往往上升。相關(guān)研究顯示，氡泉浴對心率和血壓都有調(diào)節(jié)作用。

硫化氫泉(硫磺泉)

擴張皮膚血管，增加回心血量，調(diào)節(jié)血壓

硫化氫泉是指在1升溫泉水中總硫量(H?S+HS+S?O?+S+SO?)的含量在2毫克以上。

大家耳熟能詳?shù)摹傲蚧侨逼鋵嵕褪橇蚧瘹淙?。硫磺是硫的俗稱，是一種淡黃色脆性結(jié)晶或粉末，有特殊臭味，不溶于水，因此，溫泉中其實是沒有硫磺這種物質(zhì)存在的。

硫元素在溫泉水中基本上以硫酸根離子和硫化氫氣體兩種形式存在，硫酸根離子是沒有氣味、有一定苦澀味(超過一定含量時)的離子，所以，人們聞到溫泉的“硫磺味”實際上是硫化氫的味道——一種淡淡的臭雞蛋味。溫泉中的硫化氫氣體含量很高時，當(dāng)溫泉涌出地表，釋放出來的硫化氫被空氣中的氧氣氧化形成硫磺沉淀物——硫磺泉華，這才形成了真正的硫磺。

硫化氫泉的主要醫(yī)療作用是其中所含硫化氫作用所致。

在中或高濃度硫化氫中泡浴時，由于皮膚血管擴張，血液大量從內(nèi)臟流向體表，皮膚血量增加，循環(huán)血量增大，回心血量增加，故對血壓有調(diào)節(jié)作用。

偏硅酸泉

幫助血管更新?lián)Q代，延緩老化

硅在水中溶解度很小，一般以偏硅酸的形態(tài)存于水中。人類可以通過攝取偏硅酸來吸收硅元素。偏硅酸含量的高低，是鑒定天然礦泉水是否達標(biāo)的重要界限指標(biāo)之一。

血管壁的主要成分是硅素。硅元素是血管保持堅韌度并富有柔軟彈性的必需營養(yǎng)成分。

硅元素能幫助血管更新?lián)Q代，延緩老化，并能清掃堆積在血管內(nèi)的血脂、膽固醇等脂類成分并將其排泄至體外(排毒)，因此對心腦血管疾病，糖尿病，高血壓，心臟病有很好的效果。

在國外，硅元素也被稱為“生命硅素”。甚至有科學(xué)家提出，人類實現(xiàn)“永生”的希望就在于從碳基生命過渡到硅基生命。

鍶泉

減少鈉的吸收，降低“三高”

鍶對人體有促進骨骼和牙齒生長發(fā)育的功能，是人體必需的微量元素。人體所有的組織中都有鍶。

人體內(nèi)鈉過多容易引起高血壓、高血脂、高血糖、心血管疾病，而鍶能減少人體對鈉的吸收，有預(yù)防“三高”和心血管疾病的作用。

2. 溫泉的物理效應(yīng)

溫泉的溫度所帶來的溫?zé)嵝?yīng)和水的深度所帶來的靜水壓力也是關(guān)鍵的因素，適宜的溫度、適宜的水深非常重要。

溫泉的溫?zé)嵝?yīng)：

過高的溫度會帶來心血管方面的風(fēng)險

根據(jù)溫度可將溫泉浴分為冷水浴(24℃以下)，低溫浴(25-34℃)，不感溫浴(35-36℃)，微溫浴(37-39℃)，溫浴(40-41℃)，高溫浴(42℃以上)。

37-39℃的微溫浴使副交感神經(jīng)活躍，末梢循環(huán)系統(tǒng)會出現(xiàn)相應(yīng)的變化，毛細血管、小動脈、靜脈擴張，血流量和血流速增加，末梢血管阻力減少，血壓下降。

同時，比起在短時間內(nèi)泡高溫?zé)崴?，慢慢享受一次溫水浴更能讓人體從內(nèi)而外充分暖起來，保溫效果會持續(xù)更久。這是因為，當(dāng)人體進入高溫水中時，皮膚表面受高溫刺激使得血管迅速收縮，導(dǎo)致血流不暢無法充分加熱血液。而溫水浴時，雖然皮膚表面沒有感覺到很熱，但是擴張的血管帶著被加熱的血液順暢流入身體各個角落，讓人從內(nèi)而外地感覺到溫暖，浴后也不容易著涼。

但進行高溫浴時，交感神經(jīng)受到刺激，身心都達到活躍狀態(tài)，尤其是在沒有經(jīng)過充分熱身情況下直接進入這樣的高溫池中時，高溫刺激會導(dǎo)致血管迅速收縮，血壓可能增加20-40mmHg，同時脈搏可能增加40下，體溫可能升高2℃。這樣的情況，不管對心腦血管患者還是健康人都會帶來較大的潛在風(fēng)險，因此在高溫浴前一定要經(jīng)過從較低的溫度到中高溫逐步過渡充分熱身的過程。心腦血管患者和老年人應(yīng)盡量避免高溫浴。

高溫浴的危險性還體現(xiàn)在血液粘稠度的上升。這是由于高溫導(dǎo)致身體短時間迅速大量出汗，血液中的水分隨著汗液流出，血液濃度變高，血流變慢。因此，血栓性疾病患者及老年人應(yīng)避免高溫浴。

日本草津溫泉有一種特殊的溫泉沐浴方法稱為“時間湯”，是在溫度高達47℃的高溫浴池中集體沐浴3分鐘。實驗表明，這時具有溶栓作用的線溶體活性被抑制，血小板功能活化，由此可見，高溫浴的確有形成血栓的傾向。

那么，如何預(yù)防沐浴后形成血栓呢?最簡單的方法就是沐浴前后喝一杯水來補充身體流失的水分。心梗腦梗等血栓性疾病多在清晨發(fā)病，因此沐浴時間應(yīng)盡量安排在晚飯后，并在睡前攝取適量的水分。老年人的渴覺中樞敏感性下降，建議老年人在未感覺到口渴時也應(yīng)適當(dāng)補充水分。補水指的是礦泉水或溫開水，不能用茶、咖啡、果汁或其他飲料代替。

溫泉的靜水壓力：

適宜的水深很重要

當(dāng)人體浸泡在水中，水會對人體產(chǎn)生相對應(yīng)的壓力，稱為靜水壓力。

當(dāng)浸浴在齊肩深(全身浴)的水中時，水壓會壓迫皮膚表面的血管(靜脈)，使血液大量回流到心臟，比平時心臟正常血量多出200-300ml，此時心臟要負荷比平時更大的工作量。

當(dāng)浸浴在水位在橫膈膜附近的溫泉中時(半身浴)，回流到心臟的血液量與身體在空氣中平躺時的回流量相當(dāng)，此時，心臟負擔(dān)是減輕的。

所以，泡浴溫泉時，適宜的水深是坐在水中時，水位在身體的橫膈膜附近，也就是說心臟部位是在水面以上的。此時，心臟負擔(dān)最小。

圖:來自國際水中康復(fù)協(xié)會中國分會(IATA-CHINA)

此外，靜水壓力還可以增加血液從周邊肢體及肌肉回流到腔體的速率，改善肢體水腫或循環(huán)不良問題。同時靜水壓力壓迫胸腔和腹腔，有利人體增強呼吸運動，促進氣體代謝。

Part.3

水中運動康復(fù)

更安全更有效的心臟康復(fù)手段

水的獨特性有益于心肺患者的康復(fù)，對于一般患者或者有康復(fù)治療經(jīng)驗的患者來說，在專業(yè)水中運動指導(dǎo)員、水中康復(fù)訓(xùn)練師的指導(dǎo)下，可以通過多種多樣的方法將水中訓(xùn)練項目整合到其他康復(fù)項目中。

而不當(dāng)?shù)年懮嫌?xùn)練、游泳以及水中訓(xùn)練項目可能導(dǎo)致新的心肺功能障礙或加重已有的心肺疾病。

關(guān)于水中運動水中康復(fù)的介紹，可以參看我們之前的推文(本文底部“箱根文庫-康養(yǎng)研究”專欄)。

Part.4

結(jié) 語

中國的心臟康復(fù)事業(yè)經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，目前似乎仍然處于起步階段，主要的心臟康復(fù)機構(gòu)基本還是集中在大城市的三甲醫(yī)院中，并且使用率仍然不高。但隨著國家集中采購帶來的心臟支架斷崖式降價，以及之前部分存在的心血管疾病過度醫(yī)療問題的改善，我們感覺到心臟康復(fù)的風(fēng)口即將來臨。

在這樣的大背景下，我們相信結(jié)合了科學(xué)康復(fù)理念、醫(yī)學(xué)康復(fù)技術(shù)、水中運動療法、中醫(yī)治療手段的溫泉心臟康復(fù)事業(yè)，將乘勢而起、蓬勃發(fā)展，為中國的大健康產(chǎn)業(yè)，貢獻自己的力量!