本文資料來(lái)源于 《醫(yī)學(xué)前沿》期刊(Frontiers in Medicine)2020年3月18日發(fā)表的文章《死海氣候療法(DSC)對(duì)銀屑病的治療效果;前瞻性群組研究》(Effect of Dead Sea Climatotherapy on Psoriasis; A Prospective Cohort Study)以及2020年11月發(fā)表的關(guān)于本研究的評(píng)論文章。

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前言

死海氣候療法(Dead Sea Climatotherapy,簡(jiǎn)稱“DSC”)屬于氣候療法的一種類型，在丹麥常用于銀屑病治療，但對(duì)其治療效果的專項(xiàng)研究還比較缺乏。本文旨在通過銀屑病治療相關(guān)的指標(biāo)來(lái)分析DSC的有效性和效果持續(xù)時(shí)間。

專注死海氣候療法的以色列死海DMZ醫(yī)療中心

氣候療法對(duì)銀屑病的治療

銀屑病是一種影響了1%-3%的西方人口的慢性皮膚疾病，有很多不同的臨床表現(xiàn)形式，比如皮膚瘙癢、出現(xiàn)紅色斑塊、指甲分離等。銀屑病的治療方案有很多，如局部治療、光療、小分子系統(tǒng)治療和生物療法等等。

自1903年尼爾斯·呂貝里·芬森(Niels Ryberg Finsen)因使用UV光有效治療皮膚結(jié)核獲得諾貝爾獎(jiǎng)之后，光療法就廣泛應(yīng)用于皮膚疾病的治療。光療(phototherapy)指僅用光開展的治療方案，通常與浴療法(balneotherapy，如鹽水浴)相結(jié)合，統(tǒng)稱為“聯(lián)合紫外線照射的浴光療法”(balneophototherapy ，BPT) 。若加上濕度、空氣、氣壓的變化，則稱之為氣候療法(Climatotherapy)。氣候療法是一種安全的治療方案，已經(jīng)證實(shí)對(duì)銀屑病有益處，在很多國(guó)家的治療中心作為藥物治療的替代方案。

丹麥銀屑病病人主要在地處北緯31°，東經(jīng)35°的以色列死海恩戈地(Ein Gedi)體驗(yàn)氣候療法。這里位于海平面以下400米，鹽和礦物質(zhì)含量豐富，日照時(shí)間長(zhǎng)，UVB輻射極小(11-13)，這種環(huán)境在治療中心當(dāng)中實(shí)屬獨(dú)特。死海氣候療法歷史悠久，尤其適用于其他療法不適用或者無(wú)效的情況，而丹麥?zhǔn)鞘着阢y屑病病人中使用氣候療法的國(guó)家之一。

以色列恩戈地 圖 | 網(wǎng)絡(luò)

本次研究記錄

本次前瞻性群組研究招募了18位丹麥病人，研究規(guī)?；诳尚行詠?lái)考慮，由主治皮膚科醫(yī)生和病人共同決定是否轉(zhuǎn)診。招募自2015年2月18日起，自2015年9月2日止。最后一名病人的最晚隨訪日期為2016年1月5日。病人可以使用他們?nèi)粘５寞煼?基準(zhǔn)線)。沒有正式的排除條件，盡管DSC的禁忌癥包括：可能因光照惡化的系統(tǒng)性疾病或皮膚病，皮膚惡性腫瘤，急性皮膚感染，在日照和泡浴時(shí)未按規(guī)則操作等。

所有病人都參加了在以色列死海恩戈地進(jìn)行的為期4周的治療計(jì)劃，在這里病人接受根據(jù)其皮膚類型和UV指數(shù)制定的個(gè)性化28天泡浴和逐漸增加劑量的UVB照射。此外，還會(huì)舉行關(guān)于銀屑病和生活質(zhì)量、并存病、臨床表征、各類治療方案的講座及討論會(huì)。治療相關(guān)的費(fèi)用全部由丹麥醫(yī)保系統(tǒng)承擔(dān)。

本次研究是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、單臂群組研究，最多3次重復(fù)測(cè)試，最長(zhǎng)8個(gè)月。病人在氣候療法1周前(基線)，氣候療法之后立刻進(jìn)行(隨訪1)，出現(xiàn)首個(gè)可視的銀屑病復(fù)發(fā)跡象(隨訪X)時(shí)由同一名皮膚醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。通過評(píng)估，我們獲得了銀屑病皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)PASI(psoriasis area and severity index)、IGA (5分研究者整體評(píng)估)、指甲銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)NAPSI(Nail Psoriasis Severity Index)、體質(zhì)指數(shù)BMI、腰圍、血壓、脈搏。

病人需回答以下問卷：

銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎指甲評(píng)估(Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis, NAPPA)

皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(Dermatology Quality of Life Index, DLQI)

EuroQol?5 Dimensions?3 Levels (EQ-5D-3L)

研究組鼓勵(lì)病人在銀屑病皮膚癥狀復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)聯(lián)系研究組聯(lián)絡(luò)員預(yù)約皮膚科醫(yī)生。

研究結(jié)果

所有18名病人均按計(jì)劃完成了治療。17名病人參加了隨訪1。其中10名(55.6%)病人在治療后達(dá)到徹底的皮膚凈化效果(skin clearance)，8名病人參加了隨訪X。表1中可見基線時(shí)的人口特征。未出現(xiàn)治療副作用。BMI，腰圍，血壓或脈搏在隨訪期間未出現(xiàn)明顯浮動(dòng)(數(shù)據(jù)未顯示)。從基線測(cè)試到隨訪1的周期為46.5天?；€測(cè)試到病人離開的周期平均為13.6天。治療結(jié)束到隨訪1的平均周期為4.4天。隨訪1到隨訪X的平均時(shí)間為90.9天。治療結(jié)束到癥狀復(fù)發(fā)的平均周期為93.8天，見圖2——8位全程參與者從治療結(jié)束到可視銀屑病癥狀復(fù)發(fā)(隨訪X)的時(shí)間——卡普蘭-邁耶曲線(生存率曲線制法之一)。

圖1 病人參與流程圖

圖2 卡普蘭-邁耶曲線(生存率曲線制法之一)

橫軸：直到復(fù)發(fā)的天數(shù)，豎軸：完全緩解的病人百分比

表1可見臨床及病人問卷得分。從基線測(cè)試到隨訪1，每次臨床及問卷測(cè)試結(jié)果基本相似;所有指數(shù)平均值有所改善，但改善較明顯的僅有PASI、IGA、DLQI和EQ-5D。所有病人的PASI減少(平均值13.0，約減少88%)。IGA平均減少2.3(76.7%)，DLQI平均提高11.9(85.6%)，EQ-5D指數(shù)提高0.11(13.9%)。

NAPSI、NAPPA及EQ-VAS在基線測(cè)試和隨訪1期間未出現(xiàn)明顯改善。

表1 臨床及病人問卷得分

mean:平均數(shù)，SD:標(biāo)準(zhǔn)差，range:范圍, value：值，NS：無(wú)顯著差異

a: 與隨訪1比較的基線，b：與隨訪X比較的隨訪1，c:與隨訪X比較的基線

DSC與BPT的對(duì)比研究

死海氣候療法長(zhǎng)期以來(lái)不僅是解決皮膚問題的治療方案，也是提高病人生活質(zhì)量的方式。但是這些效果并不持久。因?yàn)閷?duì)癥狀緩解和復(fù)發(fā)的定義有所不同，所以完全緩解的時(shí)間也各有差異。在本研究中，緩解時(shí)間指的是皮膚癥狀完全消失的時(shí)間段。10名病人的銀屑病病癥完全消失，其中8名病人在研究期間確認(rèn)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。在這些病人中，無(wú)癥狀時(shí)間段平均為93.8天(13.4周)。

我們注意到，隨訪1時(shí)，PASI改善了88%，55.6%的病人皮膚完全凈化，符合之前關(guān)于死海氣候療法的研究結(jié)果。IGA的減少進(jìn)一步證實(shí)了死海氣候療法的短期效果。

聯(lián)合紫外線照射的浴光療法(BPT)是針對(duì)銀屑病的有效治療手段，也是死海氣候療法的替代方案。

Dawe et al.曾在60名病人身上做過隨機(jī)測(cè)驗(yàn)，對(duì)比僅使用窄波UVB和結(jié)合使用當(dāng)?shù)厮篮｛}浴進(jìn)行治療的效果。對(duì)于完全緩解的病人，兩種治療方案獲得的緩解時(shí)間沒有差異，但若將綜合方案與窄波UVB方案比較，銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)從基線到治療結(jié)束下降幅度非常大。

Klein et al.在356名病人身上做過研究，比較僅使用UVB和結(jié)合全身死海鹽浴兩種方案的效果。在35次治療后，綜合方案組的PASI相對(duì)減少了67.4%。皮膚凈化指的是與基線比較，PASI至少改善了75%，在該研究中未觀察到。Dawe et al.和Klein et al.兩個(gè)研究的治療時(shí)間分別為12周和11周。

Léauté-Labrèze et al.在71名銀屑病人身上做了隨機(jī)測(cè)驗(yàn)，分為spa泡浴方案，光療組和綜合組。在第3周時(shí)，光療組和綜合組的PASI分別降低了64%和55%，但兩者差別不大。兩項(xiàng)較大規(guī)模的德國(guó)隨機(jī)對(duì)照研究(143人，1241人)也測(cè)試了BPT對(duì)銀屑病的治療效果。Brockow et al.研究了在使用UVB之后進(jìn)行濃縮鹽水浴的治療效果，發(fā)現(xiàn)6周治療后PASI平均降低66%。

小結(jié)

本研究證實(shí)死海氣候療法的確對(duì)于銀屑病治療有即時(shí)或短期效果，可以提高病人的生活質(zhì)量，但是否可以通過死海氣候療法進(jìn)行長(zhǎng)期的治療控制目前未能定論。

對(duì)本次研究的評(píng)論

病人接受的UVB劑量沒有明確。

樣本數(shù)量太少，建議至少有60名病人參與研究。

對(duì)于某種治療方式的現(xiàn)代化的評(píng)估，尤其是慢性疾病，應(yīng)該考慮其成本因素。

療法成本對(duì)比分析

最近一篇關(guān)于775個(gè)銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎治療成本的研究綜述指出，在五個(gè)歐洲國(guó)家(德國(guó)、西班牙、法國(guó)、意大利和英國(guó))，銀屑病治療的年花費(fèi)為2077-13132美元/人，銀屑病性關(guān)節(jié)炎治療的年花費(fèi)為10924-17050美元/人。雖然生物制劑療法最近也頗受關(guān)注，但該療法會(huì)大幅增加直接治療成本和總成本。

光療成本在不同國(guó)家有所不同，但總體較低。根據(jù)2010年的一項(xiàng)分析報(bào)告指出，窄波紫外線(NB-UVB)和補(bǔ)骨脂素光化學(xué)療法(PUVA)每年成本分別為3148美元和7582美元。氣候療法主要是針對(duì)中度及嚴(yán)重患者，過去很少評(píng)估其成本。

有報(bào)告指出，死海氣候療法的直接成本很容易計(jì)算，包括機(jī)票、落地交通、食宿和醫(yī)療費(fèi)用。從歐洲國(guó)家到死海來(lái)進(jìn)行治療的病人，估計(jì)4周的療程成本為5800美元。

表2 光療、死海氣候療法和生物制劑療法治療銀屑病方案對(duì)比